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不做肾穿刺,抽血也能诊断的肾病?膜性肾病了解一下

2018-06-14 那角落 >>肾上线

肾脏病的类型多种多样,而肾穿刺活检是判断肾病类型的金标准,肾穿刺活检给患者的治疗提供了重要的指导方向。


但除了肾穿刺这种有创的手段外,随着医学的进步,现在抽血检查也能诊断相当一部分的膜性肾病。


结合CJASN杂志近期发表的相关病例,有请宋岩老师为我们详细讲解。



血清PLA2R检测

诊断原发性膜性肾病


患者,49岁中年男性,因为血尿、蛋白尿、左下方腰痛、双脚浮肿去医院看病。超声检查没有发现深静脉血栓,随后进一步CT检查显示左肾静脉血栓,于是给予抗凝治疗。


生化检查:血肌酐109.6umol/l(1.24mg/dl),白蛋白29g/l,总胆固醇11.71mmol/l(453 mg/dl),尿蛋白肌酐比5200mg/g,感染筛查乙肝、丙肝、HIV均为阴性,抗核抗体,类风湿因子,补体C3、C4,肿瘤标志物等均为正常。



下一步怎么办?


1)先肾穿刺确诊?但是,患者有深静脉的血栓,抗凝治疗中,如果肾穿刺,患者得承担比较大的风险。


2)根据医生的经验摸着石头过河?患者是个中年男性、肾病综合征起病,大量蛋白尿合并低蛋白血症、高脂血症,同时还有深静脉血栓形成,这些特点综合考虑,比较符合原发性膜性肾病的发病特点,但如果不是呢?


因为有了血清抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)的检测,给了临床医生第三种选择,先抽血检查血清PLA2R。


对抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)的深入认识,是膜性肾病研究史上的一个里程碑


M型PLA2R是一种在肾小球足细胞高度表达的跨膜受体,被认为是引发原发性膜性肾病的主要抗原(其他抗原如THSD7A,占的比例小得多)。当膜性肾病患者循环中的抗体穿过肾小球基底膜,攻击表达在足细胞上的抗原,在足细胞膜上形成免疫复合物,继而激活补体,可导致足细胞损伤和蛋白尿。因此,结合临床表现以及血清中检测到PLA2R阳性,可以比较明确的诊断为原发性膜性肾病。


这位患者后来检测抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R)为阳性,160。

给予激素、环磷酰胺的治疗方案6个月后,这位患者病情达到完全缓解,肌酐89.2umol/l(1.01 mg/dl),白蛋白41 g/l,总胆固醇4.5mmol/l(175 mg/dl),尿蛋白肌酐比225 mg/g,PLA2R转为阴性。


这个病例高度强调了PLA2R检测作为一种无创性的手段,对膜性肾病诊断的意义。(如果当初这个患者PLA2R检测为阴性的话,也没办法完全排除膜性肾病,因为20-25%的原发性膜性肾病这个检查是阴性,那么他可能就需要顶着风险进行肾穿刺来决定下一步治疗方案。)


虽然,PLA2R检测不能完全替代肾穿刺检查,因为除了诊断的需求以外,肾穿刺还可以提供患者的其他重要信息,但是对于一些肾穿刺风险比较大、或者是肾穿刺有禁忌,PLA2R血清检测无疑为临床医生提供了重要的诊断价值。



血清PLA2R检测

对膜性肾病治疗的指导


一个20岁的年轻女性,眼睑和下肢浮肿6个月后,去医院检查发现尿蛋白3+,血肌酐50umol/l,总胆固醇6.8mmol/l(263mg/dl),24小时尿蛋白定量4300mg(4.3g),红斑狼疮、肝炎、HIV等继发性检查均为阴性。肾穿刺活检显示:膜性肾病,PLA2R免疫荧光染色阳性。当时她就诊时的医生建议使用免疫抑制剂他克莫司治疗,她希望再征求一下其他医生的意见。


于是给她进行了血清PLA2R检测,结果抗体水平是64。为什么已经肾穿刺确诊,血清PLA2R检测依然重要呢?


因为:


1)膜性肾病有一部分患者自发缓解的倾向比较大,一般来说,通常患者血清PLA2R的值很低或者是阴性,预示着这个患者可能是比较轻微的膜性肾病,自发缓解的可能性比较大。


2)通过对PLA2R连续连续监测,可以指导免疫抑制剂的使用、调整和停用。


于是先就给予这个患者相对保守治疗的方案同时密切观察,使用赖诺普利、阿托伐他汀以及呋塞米治疗,她的浮肿逐渐消失。3个月后复查血肌酐稳定,但24小时尿蛋白上升到5.9g,白蛋白20g/l、总胆固醇6.87mmol/l也一点没有好转。


从发病到这会已经9个月过去了,患者的蛋白尿、低蛋白血症完全没有缓解的迹象,如果按照国际指南对膜性肾病的治疗规范→原发膜性肾病的诊疗规范总结(之一),需要给她使用免疫抑制剂了。


但是,这时监测她的血清PLA2R已经降至32。一般而言,PLA2R滴度低的患者预示着自发缓解的可能性比较大,这时检测她的PLA2R已经降至原来的一半,于是继续给她保守治疗,等待。


功夫不负有心人,在接下来的保守治疗和观察中,PLA2R进一步下降,她的临床指标也跟着缓解,近期的24小时尿蛋白已降至1g,血白蛋白上升到了33g/l。


通常来说,PLA2R持续阴性的患者,预示着保持缓解的可能性比较大。而如果PLA2R滴度上升,即便膜性肾病的临床指标已经缓解,预示着这个患者很可能会复发,需要引起临床医生的高度重视。


参考文献:

Andrew S. Bomback.Management of Membranous Nephropathy in the PLA2R Era.CJASN



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