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破伤风皮试,那些让护士防不胜防的意外

2019-03-15 那角落 >>护理人

内容来源:护士网(hushi120)


众所周知破伤风抗毒素是用于预防和治疗破伤风的,是破伤风类毒素免疫马所得的血浆,经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂。而对破伤风抗毒素过敏的人多知甚多。


所以注射破伤风之前是需要做药物过敏试验的,实验结果出来之后如果是阳性便会为其进行脱敏注射,但是这样严谨的工作还是出了问题……


案例分享

案例一:那是2010年的时候,我在内蒙古某二甲医院的脑外科实习,早上上班的时候发现科室的走廊里挤满了人,夹杂着哭声、辱骂声、叫喊声,还有好多警察。护士长和主任也都在,当时并没有摸清楚到底出了什么事,换好衣服后便听到其他护士说有患者去世了,当时我在想:医院里有患者去世那是在寻常不过的事儿了,也没有必要这么兴师动众呀!后来才知道是夜班的时候护士收治了一名车祸外伤的患者,动过手术之后,医生便下达了破伤风试敏的医嘱,于是夜班护士便让实习生去为患者做了过敏试验,二十分钟后试敏结果显示为阴性,便为其注射了破伤风,几分钟后患者就出现了一系列的过敏反应,最后抢救无效死亡。这已经能够算的上是一起严重的医疗事故了。患者家属不依不饶要求赔偿,买冰柜将患者冻在病房内,病房门口放置着殡仪馆拉死人专用的红棺材,看见护士尤其是实习生就恨不得杀了实习生,拒绝殡仪馆将患者拉走,甚至在医院拉条幅……等等的一系列医闹行为。后来医院为患者赔偿了30余万元。并且对事发护士进行了处置,对实习护士取消实习资格。


案例二:2014年,还是同一家医院,发生在骨外科,这是一名男性患者,脚踝部被自行车划伤,伤口并未出血,但是安全起见医生为患者下达破伤风试敏医嘱,护士执行医嘱后,为其进行过敏试验,二十分钟后试敏结果为阳性,医生要为其进行脱敏注射,患者及其家属拒绝注射破伤风,出院后患者出现牙关紧闭、角弓反张等一系列症状,经上级医院诊断为破伤风,后抢救无效患者死亡,最后其家属来到本医院进行拉条幅等一系列的医闹行动,最后该医生及医院各为其进行了相应的赔偿……


点评


一、什么是破伤风?


破伤风是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元,因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征,主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。破伤风潜伏期通常为7~8天,可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者,预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病,偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。人群普遍易感,且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染,但只有少数患者会发病。在户外活动多的温暖季节,受伤患病者更为常见。患病后无持久免疫力,故可再次感染。



二、破伤风的临床表现


1.前躯症状


起病较缓者,发病前可有全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等症状。



2.典型症状


主要为运动神经系统脱抑制的表现,包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌,随后顺序为面部表情肌,颈、背、腹、四肢肌,最后为膈肌。肌强直的征象为张口困难和牙关紧闭,腹肌坚如板状,颈部强直、头后仰,当背、腹肌同时收缩,因背部肌群较为有力,躯干因而扭曲成弓,形成“角弓反张”或“侧弓反张”。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的,且在痉挛间期肌强直持续存在。相应的征象为蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”(面肌痉挛);喉头阻塞、吞咽困难、呛咳(咽肌痉挛);通气困难、发绀、呼吸骤停(呼吸肌和膈肌痉挛);尿潴留(膀胱括约肌痉挛)。强烈的肌痉挛,可使肌断裂,甚至发生骨折。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。


上述发作可因轻微的刺激,如光、声、接触、饮水等而诱发,也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过3次;重型者发作频发,可数分钟发作一次,甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不等。


病程一般为3~4周,如积极治疗、不发生特殊并发症者,发作的程度可逐步减轻,缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间;恢复期还可出现一些精神症状,如幻觉、言语、行动错乱等,但多能自行恢复。



3.自主神经症状


为毒素影响交感神经所致,表现为血压波动明显、心率增快伴心律不齐、周围血管收缩、大汗等。


4.特殊类型


(1)局限性破伤风 表现为创伤部位或面部咬肌的强直与痉挛。


(2)头面部破伤风 头部外伤所致,面、动眼及舌下神经瘫患者为瘫痪型,而非瘫痪型则出现牙关紧闭、面肌及咽肌痉挛。


三、破伤风试敏结果的判断


阴性:局部无红肿,全身无异常反应。


阳性:皮丘红肿,硬结直径大于1.5cm,红晕范围直径超过4cm,有时出现伪足或有痒感,全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相似,以血清病型反应多见。


四、破伤风抗毒素脱敏注射法



按上表,每隔20分钟内注射TAT一次,直至完成总剂量注射(TAT 1500U)。在脱敏注射过程中,应密切观察患者的反应。如发现患者有面容苍白、发绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适或过敏性休克时,应立即停止注射并配合医生进行抢救。如过敏反应轻微,可待症状消退后,酌情将剂量减少、注射次数增加,在密切观察患者情况下,使脱敏注射顺利完成。


解决方案


对此我们医院给予了相应的方案:


1.、晚上不得为患者做任何过敏试验,因为光线问题会影响对试敏结果的辨认。


2、白天为患者做过敏试验后均由两名护士共同去看试敏结果。


3、无论阴性还是阳性的患者注射破伤风前都先皮下注射1毫升配好的破伤风,20分钟后无任何不良反应在为其进行脱敏注射。


4、对于患者及家属拒绝注射破伤风的让其在相关拒绝书上签字。


5、为了安全起见向患者推荐破伤风免疫球蛋白。(因为破伤风免疫球蛋白不需要试敏,比起破伤风抗毒素更安全。)


6、为患者注射破伤风抗毒素完毕后瞩其在病房内观察30分钟,无任何不适症状方可离开。



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