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NEJM | 乳腺癌患者呼吸困难,原因竟然是?

2019-01-18 那角落 >>医脉通肿瘤科

导读

最近在NEJM看到了一例有意思的病例,我们通过这个主诉为呼吸困难的乳腺癌患者,全面总结一下心脏肿瘤的特点。


作者:唐橙

作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。


病例介绍


71岁女性患者,乳腺癌复发,近期有放射治疗史,一周前出现进行性呼吸困难,轻微活动(如刷牙)时发生。患者诉偶尔头晕,无其他不适。

15年前,患者诊断为右侧乳腺浸润性导管癌病史,小叶癌特征(ER+、PR+、HER2-),无BRCA1、BRCA2,MLH1,MSH2,MSH6,SMAD4或p53突变。

确诊后接受了右侧肿瘤切除术,全乳房放射治疗(总剂量为5040 cGy,28次分割,每次180 Gy),环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶六个周期的辅助治疗,然后用阿那曲唑治疗5年。

一年前,右侧乳房和右侧腋窝淋巴结活检标本显示复发性浸润性导管癌(2/3级),ER-,PR-,HER2-。骨扫描、CT和超声心动图没有发现转移性癌症或心室功能障碍。患者接受环磷酰胺和多柔比星(多柔比星的累积剂量, 240mg/m2)诱导化疗4个周期,接着每周一次用紫杉醇治疗12周,然后接受了右乳切除术和淋巴结清扫术。

患者乳房中有广泛的残留疾病,包括淋巴血管侵犯和皮肤淋巴管侵犯。术后,患者继续接受顺铂治疗9周,对右胸壁进行放射治疗(心脏平均剂量,76 cGy),放疗在1个月前结束。 与此同时,患者开始卡培他滨治疗。

患者有过敏性鼻炎和焦虑病史。药物史包括阿昔洛韦,安非他酮,西替利嗪,曲唑酮和劳拉西泮。对可待因和环磷酰胺过敏。无吸烟、饮酒或吸毒史。母亲及阿姨有乳腺癌史。


呼吸困难的原因猜想


心脏疾病,如心肌缺血或充血性心力衰竭;肺部疾病,如肺炎;其他原因,如严重贫血;癌症所致,如化疗引起的肺炎或放射性肺炎,肺栓塞,恶性胸腔积液或心包积液,或肺转移。


癌症治疗史让鉴别诊断更复杂


化疗增加病毒、细菌和非典型感染的几率。


化疗引起的贫血可能引起心动过速或呼吸困难。


患者使用了蒽环类药物多柔比星,存在心脏毒性(剂量依赖性),尽管大多数心脏毒性作用在化疗后的第一年内出现,但也可以在几十年后出现。


环磷酰胺可引起出血性心肌炎,卡培他滨可导致冠状动脉痉挛和左心室功能障碍(这些并发症不常见)。


烷基化剂如顺铂,抗代谢物如甲氨蝶呤和紫杉烷很少出现心脏毒性,但可以特异性地引起肺炎。


胸部放疗可引起近期副作用,如肺炎或迟发性心脏并发症,包括心脏瓣膜病,急性或慢性心包疾病,加速动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病,传导系统疾病和限制性心肌病。


体查及辅助检查


体征: 患者心率100次/min,血压121/81 mmHg,呼吸频率15次/ min,血氧饱和度92%,吸氧速度2升/ min。静坐时可见颈动脉搏动,可在胸骨左缘闻及全收缩期杂音,在吸气时增强。其他无异常。

颈静脉压升高表明血管内容量超负荷。心动过速可能是原发性疾病(心动过速导致心肌病,导致左心室功能障碍,从而容量超负荷)或者可能继发于失代偿性心力衰竭或肺栓塞,全收缩期杂音呼吸(吸气)时增强提示三尖瓣反流,其中任何一种都可以解释呼吸急促和低氧血症。

实验室检查:肝肾功能正常,NT-proBNP为49,500 pg / ml(正常值, <900 pg / ml),肌钙蛋白T为0.09 ng / L(正常值,<0.01 ng / ml)。血小板69×109 /L血,其余无明显异常。

胸部X线片:心脏增大,肺部无渗出或磨玻璃样变。

心电图:窦性心动过速,低电压,不完全右束支阻滞, V2和V3中T波倒置。

患者血红蛋白正常,排除贫血引起的急性呼吸困难。根据X片排除肺炎导致的呼吸困难。X片和心电图指向心脏疾病引起的呼吸困难。

癌症患者血栓形成的风险升高,进一步肺血管造影检查:造影显示右心室前壁处有一个5.6 cm低密度肿块,延伸到右心室流出道并导致其变窄(图1)。右心室与左心室直径之比大于1。对比7个月前的检查,发现两肺有新的低密度结节。


图1


心内肿块可能是血栓或肿瘤,新的肺结节可能是肿瘤转移或肺栓塞。

进一步心脏MRI和超声心动图检查:左心室射血分数为50%;MRI显示右心室内有5.3 cm×5.0 cm的大肿块,累及整个右心室流出道直至肺动脉瓣(图2)。肿块在T1加权像信号均匀,在T2加权像上信号不均匀,在第一次灌注是出现不均匀增强。


图2


MRI提示肿瘤高度可能,异质性提示中心坏死,但仍不能排除血栓。


手术姑息治疗及病理诊断


患者需要手术缓解流出道梗阻,这也将为预后提供病理诊断,指导后续治疗。


病理结果:高度未分化的纺梭形细胞肉瘤,有坏死区域(图3)。


图3


无论心脏肉瘤是否为辐射暴露引起,其预后都很差。化疗和放疗法在治疗心脏肉瘤中的作用尚存争议,对总体生存率的改善不明显。切除手术是姑息性的,患者继续出现呼吸困难, 3周后的间隔成像显示右心室肿块复发,右心室流出道有新结节,左心包区新肿块,肺进行性转移,右肾上腺及肝脏出现新的转移。考虑到肿瘤的显著进展和之前接受的广泛治疗,她选择了家庭临终关怀,几周后去世。


心脏肿瘤剖析


心脏受累通常出现在多发性转移和高疾病负担的癌症患者中,一般通过血源性扩散或淋巴扩散而发生。通常无临床症状,在一项尸检研究中,9%的癌症患者存在心脏转移。

与其他癌症相比,乳腺癌有更高的心脏转移率。在另一项尸检研究中,15.5%的乳腺癌患者存在心脏转移;大约2/3的转移灶位于心包内。


原发性心脏肿瘤非常罕见,占所有心脏肿瘤的不到0.02%,大约75%的原发肿瘤是良性的,最常见的是房性粘液瘤或纤维母细胞瘤。肉瘤占所有恶性原发性心脏肿瘤的近95%,其次是原发性心脏淋巴瘤和间皮瘤。最常见的心脏肉瘤是血管肉瘤和内膜或未分类的肉瘤。

大多数原发性未分类肉瘤显示MDM2扩增,MDM2和CDK4相应蛋白表达。本例患者不存在MDM2和CDK4的肿瘤表达,且未检测到MDM2扩增。

血管肉瘤往往来自心脏的右侧,而其他心脏肉瘤通常来自心脏的左侧。大多数粘液瘤来自左心房并附着于房间隔。因此,在心脏右侧发现非血栓性心脏肿块增加了恶性肿瘤的可能性。

辐射相关肉瘤占所有肉瘤的不到5%,通常预后不良。辐射相关肉瘤最常见的组织学类型是血管肉瘤和未分类的肉瘤。大多数辐射相关的血管肉瘤和一组辐射相关的非分类肉瘤显示出MYC扩增(如本案例所示),而辐射无关的肉瘤中未见MYC扩增。

如果患者先前接受过放射治疗,并且在治疗前无肉瘤,肉瘤在射野内或附近发展(在5%的等剂量范围内),且组织学上与原发肿瘤不同,可以考虑为辐射相关的肉瘤。辐射相关的肉瘤通常在放射治疗后数年内发展。由于乳腺癌的高患病率和治疗后的高良好存活率,乳腺癌的放射治疗是辐射相关肉瘤的最常见因素。

原发性心脏肉瘤的治疗以解剖位置为指导。心脏右侧的肉瘤通常体积较大,呈浸润性,早期转移(通常转移至肺部)。心脏左侧的肉瘤经常被误诊为粘液瘤,粘液瘤经常长到左心房并导致阻塞性症状和心力衰竭。

原发性肺动脉肉瘤和内膜肉瘤可表现为肺动脉阻塞和心脏衰竭,可能被误诊是肺栓塞。如果没有切除肿瘤,1年死亡率接近90%。但切除效果也很差,在一项研究中,1年死亡率为35%。治切除术后辅助化疗的使用存在争议。

在此例患者,还需考虑潜在的遗传易感性肿瘤,例如Li-Fraumeni综合征(一种由TP53突变引起的遗传性综合征,患者53突变的检测结果为阴性),是一组早发性癌症,通常包括绝经前乳腺癌,骨肉瘤和软组织肉瘤。


总结


通过本例患者,我们思考了癌症有心肺症状的多种可能性。心肺症状在癌症患者中是常见的,可能由于癌症本身也可能由于癌症治疗。从肺栓塞到血栓并发症,从转移病灶到化疗或放疗。

在这个案例中,使用了多种检查手段来查明心脏肿块的性质,最终发现是癌症而不是血栓。超声心动图初步评估,增强MRI可以帮助区分肿瘤和血栓。最后经病理检查发现患者为肉瘤,通过分析各种肉瘤的特点,猜测患者为辐射相关的血管肉瘤。


参考来源:

DeFilippis, E. M., Nohria, A., Burstein, H. J., Doyle, L. A., Miller, A. L., & Loscalzo, J. (2019). A Breath-Taking Diagnosis. New England Journal of Medicine, 380(1), 81–87. doi:10.1056/nejmcps1807721


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