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作为精神科医师,我们真的理解精神科治疗吗?| 专家视角

2019-01-12 那角落 >>医脉通精神科


作者:Stephen M. Strakowski, MD(美国辛辛那提大学医学院)




关于精神科治疗,目前存在很多误区和抱怨:


首先,一种很常见的观点是,精神科医生就是「开药的」(prescribers)。这一观点也反映了社会的普遍看法——我们的工作就是给病人大把大把地发药吃。这种观点忽视了我们更主要的、含金量更高的工作,即评估和制定治疗方案。


第二,我们的心理治疗永远没有尽头,效果乏善可陈,而且显得神秘和鬼鬼祟祟。媒体、电影和电视上,心理治疗师的形象经常不太好,神秘而狡诈,最终也没有好下场。很少有编剧和导演将我们的工作描绘得如同躯体科室那样有效。


第三,一些公众甚至医疗界人士认为,精神科治疗其实是无效的。然而,一项2012年发表于《英国精神病学杂志》、纳入了94项meta分析的文献回顾显示,尽管某些躯体疾病药物的疗效优于精神科药物,但总体而言,精神科药物的疗效总体上并不比其他药物更差。


作为出诊量比较大的医生,我在门诊上经常遇到别处治疗失败或所谓的难治性患者。这些患者中即便没有80%,也有50%,并非真正的治疗失败,而是长期没有得到「足够」的治疗,包括漏诊、没有使用对症的药物、反复过快地启用和停用药物导致疗效无从判断等。


还有些患者其实不是治疗失败,而是医患沟通失败:医生正在努力做什么,希望改善什么问题,医生和患者的理解是不同的。


关注多药联用


这些治疗失败或难治性的患者中,有很多人同时使用着10到12种药,超过四五种是家常便饭;而我个人推崇的理念是,大部分患者最多联用三种精神科药物就够了,除非处于治疗的特殊阶段,如交叉换药。这些患者的用药缺乏结构性,松散混乱;事实上,整个治疗过程同样如此。


有一些患者更惨,精神科医生告诉他们:「我这没什么可做了。」医生或许说的是别的话,但患者听出来的就是这个意思。然而,这种说法永远是不对的,下文会提到。


临床研究中,大部分精神科药物为单药使用,有时为两种药物联用,很少有三种药物联用的研究,再往上就一片空白了——没有一项研究探讨联用五种药物针对精神分裂症的疗效。这也是我的「三药原则」的理论依据。我们根本就不知道,联用四种、五种甚至六种可以影响大脑的药物时,这些药物之间会发生怎样的相互作用,对人体会造成怎样不好的影响。至少我是不知道。如果你能用今天我们所掌握的有关大脑的知识,告诉我究竟会发生什么,请发表论文,让我们大家都知道。


我们不愿意被人粗暴地称为「开药的」,但有时没有明确理由就联用多种药物,客观上容易强化这一说法。


关于药物治疗,我们首先需要知道,我们药房里的药能干什么,不能干什么。然后,我们需要明确地告诉每一位患者,这个药是干什么用的,为什么要用这个药。还有一个问题在于,精神药物所针对的通常是诊断(如抑郁症)而非症状(如心境低落),但在临床实践中,这些药物经常用于改善特定症状,而非治疗真正意义上的疾病。尽管治标有时候也是必需的,但需要谨慎处理,避免成为治疗干预的焦点。


其次,我们需要知道,这些药物什么时候能起效,效果大概怎么样。作为医生,或者作为人类,我们会有一种倾向:一旦在使用某种治疗时获得过很好的体验,这种治疗即在我们的心中「上位」,甚至过度使用;一旦获得过很差的体验,这种治疗即很容易被「拉黑」,想翻身难于上青天。这两种倾向都是不对的。临床患者各有特点,这些药物都应该保持在待命状态,但前提仍然是了解这些药物。


很多精神药物,如抗抑郁药、抗精神病药、心境稳定剂,通常需要在有效剂量下治疗数周才能确定是否有效。然而在临床实践中,很多既往治疗失败的患者要么剂量不足,要么治疗时间不足,要么都不足。也有一些精神药物,如抗焦虑药或神经兴奋剂,我们可以很快知道它们是否有效。如果足量治疗下无效,就赶紧停用。


还是那句话:我们需要了解药物大概多长时间起效,效果如何,患者大致能恢复到什么程度,然后把这些信息清楚地告知患者,让他们知道可以去期待什么。这是精神科医生工作的重要组成部分,远比开药本身难得多。


心理治疗的剂量

心理治疗在很多方面与药物治疗类似。首先,心理治疗也可分为几大类,包括行为治疗、心理动力学治疗及分析取向心理治疗等;这些治疗均拥有循证学证据,其中一些治疗的证据比另一些治疗更多;心理治疗并非针对所有精神障碍均有效;心理治疗的证据通常同样是基于临床诊断(如抑郁症),而非基于具体症状。


此外,心理治疗和药物治疗一样,存在保真度(fidelity)过低的问题,即在临床中常常不能以正确的剂量和方式操作。2013年的一项研究显示,认知治疗的保真度仅为6%,而此类治疗已经是结构化程度最高、资历最老的心理治疗形式之一。


我们同样需要知道,哪种心理治疗对特定患者效果最好,起效速度如何,需要用多大的剂量。一般而言,心理治疗不能在一天内起效,需要一段时间;针对其剂量,我们的了解仍有限。此外,心理治疗并非完全「绿色无公害」,同样有副作用,需要与治疗收益进行权衡。总体而言,我们需要指导怎样更有效地开展此类治疗。


对治疗的误解

想消除人们对于精神科治疗的误解,关键的第一步是:我们既不能妄自菲薄,也不要夸大我们的疗效。精神科的治疗手段与其他科室疗效相当,且同样不是对每名患者都有效。治疗过程中,基于证据的试错是难免的,需要向患者解释清楚。患者也需要知道,通过治疗他们有希望获得什么,哪些不切实际的目标应该趁早放弃。此后,医生和患者携手努力,度过治疗过程。


多药联用,尤其是缺乏证据的同类药物联用,是我们需要避免的。我们需要把注意力放在疾病和患者身上,而不应追着症状跑。就我个人而言,我一直很努力地遵循三药原则,有的时候也做不到,但超过三种药物联用的时间往往很短,比如交叉换药时。我们实在不知道,我们给患者使用的药物究竟会与复杂的大脑发生怎样的相互作用;在这一情况下,还是谨慎为妙。


由于药物本来是治疗疾病而非症状的,我们需要做好鉴别诊断。众所周知,同样是抑郁发作,抗抑郁药对双相抑郁的疗效相对较差,甚至无效。当患者病情无明显改善时,我们需要停下来考虑一下,我们是不是在治疗错误的东西。


没有结构化和家庭作业的心理治疗很可能不属于所谓的循证学治疗,当然也有一些例外。如果我们没有具体的计划,包括为什么现在要做心理治疗,以及我们希望改善什么,心理治疗就会沦为正式的聊天,对患者的帮助也有限。即便是这种情况,我们也需要跟患者解释:这种心理治疗主要是支持性的。此时,我们或许不是开展心理治疗的最佳人选。


我们需要真正像医生一样工作,而不是萨满法师。不要搞得那么神秘,就好像我们拥有独家秘制酱料一样;越是这样,误解越是如影随形。我们需要基于循证学证据工作,清晰地讲给患者听,帮助患者理解我们在做什么,帮助其他科的同行理解我们在做什么,最终让全社会理解我们的能力和短处。


最后,我认为精神科医生永远不应该说出「我这没什么可做了」之类的话。作为精神科医生,即便现有治疗手段的确没有效果,我们至少可以倾听;如果解决不了痛苦,就去帮助患者管理自己的痛苦。


临床研究永远领先于我们的医疗能力,我们有理由保持希望——不夸大疗效,但可以给患者希望。当我们持续努力,越来越清晰和高质量地向外界传递我们能做什么、不能做什么,精神科的品牌形象也会持续改善。



精神科药物治疗希望渺茫时,我们能做些什么?


信源:Stephen M. Strakowski. Psychiatrists, Do We Understand Our Treatments? - Medscape - Jan 03, 2019.


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