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心脏骤停使用肾上腺素,严重脑损伤发生率竟加倍!

2018-08-10 那角落 >>丁香园

2018 年 7 月 18 日,《新英格兰医学杂志》刊发了一项研究结果:


院外心脏骤停在使用了肾上腺素后,几乎不会增加他们的生存率;即使幸存下来,发生严重脑损伤的几率也增加了近一倍。



截图来源:NEJM


此文一出,在医疗界引起轩然大波!


肾上腺素是最早应用的血管活性药物之一,也是心肺复苏的首选药物。那临床上遇到患者心跳骤停,肾上腺素真这么危险吗?




肾上腺素为何用于心肺复苏?

心脏骤停是临床上最危重的急症,心脏骤停发生后,全身血流中断,自主循环不能正常建立。


大脑是最易受缺血缺氧损害的器官,其次便是心脏。正常体温情况下,心脏停搏 5 分钟后,脑细胞开始发生不可逆的缺血损害。


心外按压的主要目标就是实现早期冠脉血流的再灌注,使得血液优先供应脑和心脏组织。但是心外按压所产生的心排血量太低,仅为正常心搏排出量的 10%~20%,正常冠脉血流的 5% 及正常脑血流量的 15% 左右。


显然,光靠心外按压,远不能保证心、脑等重要器官的血供需求。


既然如此,何不考虑下「血管活性药物」?


血管活性药物可以降低远端大动脉的径流,增大体循环外周阻力,使主动脉舒张压增高,从而进一步提高冠脉灌注压。


而肾上腺素能够直接兴奋 α 和 β 受体,心脏血管 β1受体兴奋,可使心肌收缩力加强,心率加快,心排血量增加,作用于冠脉上的 β 受体,引起冠脉舒张。


正因如此,肾上腺素登上了心肺复苏抢救的历史舞台。




肾上腺素的心肺复苏「成名史」

早在 1906 年,George Crile 等研究者就首次介绍了将肾上腺素应用于心肺复苏的报道。George Crile 还明确提出:在心肺复苏过程中,应将患者舒张压维持在 30~40 mmHg 水平以保证心肌的有效灌注。


但此后的多项研究表明:主动脉舒张压低于 40 mmHg 时,几乎全部复苏失败;维持在 40 mmHg 以上,80% 患者可复苏成功。同时,冠脉灌注压超过 15 mmHg 时,心肺复苏的成功率也随之增加。


1963 年,Joseph S. Redding 等通过动物心肺复苏实验发现:单用肾上腺素或者肾上腺素与 β 受体阻滞剂联合使用均可以获得 100% 的复苏成功,但若将 α 受体阻滞剂与肾上腺素联合使用则仅有 27% 复苏成功。


可见,肾上腺素虽然兼具 α 和 β 受体兴奋作用的药物,但在心肺复苏时,其增加心、脑血供的作用主要是通过兴奋 α 受体产生作用。


图片来源:123rf.com.cn 正版图片库


那么,相较纯 α 受体兴奋剂,肾上腺素还能更胜一筹吗?


Brown 等通过脑的区域血流测定,证实去氧肾上腺素不如肾上腺素导致的血流增加幅度大;


Jude 等比较各种缩血管活性药物,发现不论其剂量大小,肾上腺素所产生的动静脉压力梯度最大,且除颤后室性心律失常发生率较去甲肾上腺素低。


这些研究奠定了肾上腺素作为复苏药物中首选药物基础,至今一直是临床上抢救心脏骤停的应用最广泛的药物。


然而,近些年,肾上腺素对院外心脏骤停的有效性不断遭到质疑。




关于肾上腺素的「质疑」

自主循环恢复一直是判断心脏骤停后心肺复苏成功与否的一个重要指标,肾上腺素可以提高自主循环恢复率也被大量的动物实验和陆续进行的临床试验证实。


但之后有多项动物实验和临床研究表明,肾上腺素虽然可以增加心脏骤停患者的自主循环恢复率,但并没有增加患者的出院率和远期存活率。


由于心脏骤停病发突然、严重威胁生命,受到了道德伦理限制,这种研究仅限于动物实验、临床上的观察性研究、标准剂量和高剂量肾上腺素等的对照试验,但一直没有随机对照试验能充分比较肾上腺素和安慰剂在院外心脏骤停治疗和预后中的作用。




最新研究结果

为了确定肾上腺素的使用对心脏骤停患者是否安全有效,在国际复苏联络委员会的呼吁下,一项长达 3 年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验得以进行,并于7 月 18 日刊发于《新英格兰医学杂志》。


该研究结果显示,接受院前肾上腺素患者共4015 例,其中有 130 例(3.2%)在第 30 天存活,而安慰剂对照组3999 例患者中有 94 例,即 30 天的存活率为 2.4%(未调整 OR = 1.39,P = 0.02)。


但在出院时存活的患者中,实验组严重脑损伤的发生率(31%)比安慰剂对照组(17.8%)的增加了近一倍。


研究者指出,临床决策必须平衡治疗的负担和收益。心脏骤停的治疗负担很大,因为复苏是一种有创性的手术,而且有很大的并发症风险。但在该试验中,发现肾上腺素对患者的益处很小,虽然稍稍增加了 30 天的存活率,但存活者中严重脑损伤的发生率更高。


比起仅仅只是存活,生活质量往往更重要,如果康复的机会很小或者出现脑损伤后的存活风险很高,患者可能不太愿意接受繁重的治疗。


医学是一门循证科学,随着循证证据的不断增多,肾上腺素的使用也更受质疑,这可能会改变我们现有的指导方针和用药习惯。


编辑:干舒蕾 杨璐

题图:Shutterstock


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参考资料:

1. Gough C J R, Nolan J P. The role of adrenaline in cardiopulmonary resuscitation. Critical Care, 2018, 22(1):139.

2. Hebert P, Weitzman B N, Stiell I G, et al. Epinephrine in cardiopulmonary resuscitation. Journal of Emergency Medicine, 1991, 9(6):487.

3.Paradis N A, Koscove E M. Epinephrine in cardiac arrest: A critical review. Annals of Emergency Medicine, 1990, 19(11):1288-1301.

4. 王道庄主编. 心肺复苏的发展争论与展望. 人民卫生出版社,2007.

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