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长期使用抗精神病药是否值得?六个核心事实 | 专家视角

2018-06-14 那角落 >>医脉通精神科


医脉通编译,未经授权请勿转载。


大部分精神分裂症指南建议,急性期症状缓解后应进行至少1-2年的维持治疗。然而,针对此后的药物治疗,指南虽然警告了与停药相关的复发风险,但并未就维持治疗或停药给出系统性的建议。另一方面,越来越多的研究探讨了抗精神病药的长期效应,并对长期用药的必要性提出了质疑。


在这一背景下,纽约Zucker Hillside医院的Christoph U. Correll等三名学者系统回顾了有关抗精神病药长期治疗的潜在风险及收益的文献,汇总了有关疗效、有效性、耐受性、躯体患病率及死亡率、与治疗相关的脑功能及结构改变的证据,并回顾了改善治疗成本收益比的策略,原文发表于6月的World Psychiatry(影响因子 26.561)。


核心结论


一、证据一致显示,精神分裂症急性期症状稳定后,中短期(1-3年)的抗精神病药维持治疗是有效的,且并无证据显示这一现象在长期内会发生改变。


精神分裂症急性期症状缓解后,多达75%的停药患者于12-18个月内复发。针对中长期研究的荟萃分析显示,抗精神病药预防复发的效果显著优于安慰剂,且需治数(NNT)仅为3-5,提示优势相当明显。


二、大部分(而非全部)长期队列研究显示,抗精神病药长期使用时的疗效可能会发生衰减,但结论并不确定。


相比于中短期,有关长期转归的证据相对不明确。很多长期队列研究发现,抗精神病药的疗效似乎呈衰减趋势。然而,这一现象可能是长期研究设计的产物,治疗依从性的下降及反向因果关系均可能与之有关,而多巴胺超敏假说尚未得到充分的验证。


三、证据一致显示,相比于不使用抗精神病药,持续使用抗精神病药治疗的精神分裂症患者死亡率更低。


有观点认为,随着抗精神病药累积剂量与治疗时长的增加,此类药物对患者的损害也在逐渐增加。然而基于现有证据,除了迟发性运动障碍这一例外,来自大型样本的证据一致显示,长期使用抗精神病药维持治疗者的全因死亡率及特定原因死亡率均显著低于停药者。


四、长期使用抗精神病药与代谢紊乱及迟发性运动障碍的风险相关,但缺乏其他的神经生物学不可逆性改变的证据。


总体而言,迟发性运动障碍是长期使用抗精神病药影响脑功能的最为明确的临床后果,在一部分敏感个体中可能与多巴胺超敏有关。长期使用抗精神病药时,这一因素需加以考虑,且在开始治疗前即应明确患者是否已经存在异常不自主运动。除此之外,其他脑结构及功能不可逆性改变的证据不充分。


五、联合社会心理干预对于实现康复而言至关重要,但即便联用此类干预手段,现有证据也并不支持抗精神病药减量超过50%。


社会心理干预,尤其是认知行为治疗(CBT)及基于家庭的干预,可改善功能转归及降低与抗精神病药治疗相关的负担,提高抗精神病药治疗的收益成本比,对于存在残留或难治性症状的患者同样如此。然而,此类治疗并不能替代抗精神病药治疗,相比于维持原药物剂量者,减量者的复发风险可能更高。


六、最初被诊断为精神分裂症的患者中,有一小部分似乎可以在首次发作后长期维持病情稳定,即便没有持续使用抗精神病药。


文献显示,这一部分患者的比例约为4%-30%。然而,目前尚缺乏具有循证学证据的手段,用于识别哪些患者可成功降低抗精神病药剂量(使用原剂量的50%以下)甚至停用,而并不显著升高复发风险。未来的研究应充分利用近期有关个体疗效预测因素的研究进展,以找到这些低危患者。


结论

总体而言,尽管长期使用抗精神病药可能带来某些神经及代谢副作用,但现有证据仍支持其长期疗效及有效性,包括对预期寿命的影响,其获益超过了反对其应用的证据,具有良好的获益风险比。


然而,这一推荐需要额外满足以下条件:


▲ 维持治疗的剂量应达到标准限定日剂量(DDD)的50%及以上,否则面临更高的复发风险。


▲ 长效针剂(LAIs)有助于降低治疗不依从的风险,或至少让他人获知这一状况,应优先考虑。


▲ 为降低迟发性运动障碍风险,应优先选择第二代抗精神病药,而非第一代抗精神病药。


▲ 社会心理干预可作为抗精神病药治疗的增效手段,而非替代手段。


尽管首次发作后的不确定性是最高的,但第二次发作后,有关抗精神病药维持治疗的争论可能更为激烈。除了治疗反应的预测之外,未来的研究也应尝试研发治疗后成功停药的预测模型。



首发精神分裂症何时停药更安全?


文献索引:Correll CU, Rubio JM, Kane JM. What is the risk-benefit ratio of long-term antipsychotic treatment in people with schizophrenia? World Psychiatry. 2018 Jun;17(2):149-160.


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